Aceste ghiduri de îngrijire post-resuscitare au fost actualizate pe larg în 2020 și încorporează studii științifice publicate din 2015.

rezumat

Consiliul European de Resuscitare (ERC) și Societatea Europeană de Medicină de Terapie Critică (ESICM) au colaborat pentru a dezvolta aceste ghiduri de îngrijire post-resuscitare pentru adulți, în conformitate cu Consensul Internațional din 2020 privind Știința și Tratamentul RCP. Subiectele abordate includ sindromul post-stop cardiac, diagnosticarea cauzelor stopului cardiac, controlul oxigenului și ventilației, perfuzia coronariană, monitorizarea și gestionarea hemodinamică, controlul convulsiilor, controlul temperaturii, gestionarea generală a terapiei intensive, prognosticul, rezultatele pe termen lung, reabilitarea și donarea de organe.

Cuvinte cheie: stop cardiac, îngrijiri de resuscitare postoperatorie, predicție, ghiduri

Introducere și domeniu de aplicare

În 2015, Consiliul European de Resuscitare (ERC) și Societatea Europeană de Medicină de Terapie Intensivă (ESICM) au colaborat pentru a dezvolta primele ghiduri comune de îngrijire post-resuscitare, care au fost publicate în Resuscitation and Critical Care Medicine. Aceste ghiduri de îngrijire post-resuscitare au fost actualizate pe larg în 2020 și încorporează studii științifice publicate din 2015. Subiectele abordate includ sindromul post-stop cardiac, controlul oxigenului și ventilației, țintele hemodinamice, perfuzia coronariană, gestionarea țintită a temperaturii, controlul convulsiilor, prognosticul, reabilitarea și rezultatele pe termen lung (Figura 1).

Rezumatul schimbărilor majore

Îngrijiri imediate post-resuscitare:

• Tratamentul post-resuscitare începe imediat după ROSC susținut (recuperarea circulației spontane), indiferent de localizare (Figura 1).

• În cazul unui stop cardiac în afara spitalului, luați în considerare vizitarea unui centru de stop cardiac. Diagnosticați cauza stopului cardiac.

• Dacă există dovezi clinice (de exemplu, instabilitate hemodinamică) sau ECG de ischemie miocardică, se efectuează mai întâi angiografia coronariană. Dacă angiografia coronariană nu identifică leziunea cauzatoare, se efectuează encepografia CT și/sau angiografia pulmonară CT.

• Identificarea precoce a afecțiunilor respiratorii sau neurologice se poate face prin efectuarea unor tomografii computerizate ale creierului și toracelui în timpul spitalizării, înainte sau după angiografia coronariană (vezi Reperfuzie coronariană).

• Efectuați tomografie computerizată cerebrală și/sau angiografie pulmonară dacă există semne sau simptome care sugerează o cauză neurologică sau respiratorie înainte de asistolă (de exemplu, cefalee, epilepsie sau deficite neurologice, dificultăți de respirație sau hipoxemie documentată la pacienții cu afecțiuni respiratorii cunoscute).

1. Căile respiratorii și respirația

Managementul căilor respiratorii după restabilirea circulației spontane

• Suportul respirator și ventilator trebuie continuat după recuperarea circulației spontane (ROSC).

• Pacienții care au suferit un stop cardiac tranzitoriu, cu revenire imediată la funcția cerebrală normală și respirație normală pot să nu necesite intubație endotraheală, dar trebuie să li se administreze oxigen prin mască dacă saturația arterială de oxigen este mai mică de 94%.

• Intubația endotraheală trebuie efectuată la pacienții care rămân în comă după revenirea spontană a circulației spontane (ROSC) sau la pacienții cu alte indicații clinice pentru sedare și ventilație mecanică, dacă intubația endotraheală nu se efectuează în timpul RCP.

• Intubația endotraheală trebuie efectuată de un operator experimentat, cu o rată mare de succes.

• Plasarea corectă a sondei endotraheale trebuie confirmată printr-o capnografie cu undă.

• În absența unor intubatori endotraheali cu experiență, este rezonabil să se insereze o cale aeriană supraglotică (SGA) sau să se mențină căile aeriene folosind tehnici de bază până când este disponibil un intubator calificat.

Controlul oxigenului

• După revenirea spontană a circulației spontane (ROSC), se utilizează oxigen 100% (sau cantitatea maximă disponibilă) până când saturația arterială de oxigen sau presiunea arterială parțială a oxigenului poate fi măsurată în mod fiabil.

• Odată ce saturația arterială a oxigenului poate fi măsurată în mod fiabil sau valoarea gazelor sanguine arteriale poate fi obținută, oxigenul inspirat este titrat pentru a obține o saturație arterială a oxigenului de 94-98% sau o presiune arterială parțială a oxigenului (PaO2) de 10 până la 13 kPa sau 75 până la 100 mmHg (Figura 2).

• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。

• Evitați hiperxemia după ROSC.

Controlul ventilației

• Obțineți gaze sanguine arteriale și utilizați monitorizarea CO2 la sfârșitul expirației la pacienții ventilați mecanic.

• Pentru pacienții care necesită ventilație mecanică după ROSC, ajustați ventilația pentru a atinge o presiune arterială parțială normală a dioxidului de carbon (PaCO2) de 4,5 până la 6,0 kPa sau 35 până la 45 mmHg.

• PaCO2 este monitorizată frecvent la pacienții tratați cu management țintit al temperaturii (TTM) deoarece poate apărea hipocapnie.

• Valorile gazelor sanguine sunt întotdeauna măsurate folosind metode de corecție a temperaturii sau fără corecție a temperaturii în timpul TTM și al temperaturilor scăzute.

• Adoptați o strategie de ventilație cu protecție pulmonară pentru a atinge un volum curent de 6 – 8 ml/kg de greutate corporală ideală.

2. Circulația coronariană

Reperfuzie

• Pacienții adulți cu ROSC în urma suspiciunii de stop cardiac și supradenivelare de segment ST la ECG trebuie supuși urgent unei evaluări de laborator pentru cateterism cardiac (PCI trebuie efectuată imediat dacă este indicat).

• Evaluarea urgentă a testelor de laborator pentru cateterismul cardiac trebuie luată în considerare la pacienții cu ROSC care prezintă un stop cardiac extraspitalicesc (OHCA) fără supradenivelare de segment ST pe ECG și care sunt estimate a avea o probabilitate mare de ocluzie acută a arterei coronare (de exemplu, pacienți hemodinamici și/sau instabili electric).

Monitorizare și gestionare hemodinamică

• Monitorizarea continuă a tensiunii arteriale prin canalul arterial trebuie efectuată la toți pacienții, iar monitorizarea debitului cardiac este rezonabilă la pacienții instabili hemodinamic.

• Efectuați o ecocardiogramă cât mai devreme (cât mai curând posibil) la toți pacienții pentru a identifica orice afecțiuni cardiace subiacente și pentru a cuantifica gradul de disfuncție miocardică.

• Evitați hipotensiunea arterială (< 65 mmHg). Țințiți presiunea arterială medie (TAM) pentru a obține un debit urinar adecvat (> 0,5 ml/kg*h și lactat normal sau redus (Figura 2).

• Bradicardia poate fi lăsată netratată în timpul TTM la 33°C dacă tensiunea arterială, lactatul, ScvO2 sau SvO2 sunt suficiente. Dacă nu, se ia în considerare creșterea temperaturii țintă, dar nu mai mult de 36°C.

• Perfuzie de întreținere cu fluide, norepinefrină și/sau dobutamină, în funcție de necesarul de volum intravascular, vasoconstricție sau contracție musculară la fiecare pacient în parte.

• Evitați hipokaliemia, care este asociată cu aritmiile ventriculare.

• Dacă resuscitarea cu fluide, contracția musculară și terapia vasoactivă sunt inadecvate, se poate lua în considerare suportul circulator mecanic (de exemplu, pompă cu balon intraaortic, dispozitiv de asistență ventriculară stângă sau oxigenare arteriovenoasă cu membrană extracorporală) pentru tratamentul șocului cardiogen persistent cauzat de insuficiența ventriculară stângă. Dispozitivele de asistență ventriculară stângă sau oxigenarea endovasculară extracorporală trebuie, de asemenea, luate în considerare la pacienții cu sindrom coronarian acut (SCA) instabil hemodinamic și tahicardie ventriculară (TV) sau fibrilație ventriculară (FV) recurentă, în ciuda opțiunilor de tratament optime.

3. Funcția motorie (optimizarea recuperării neurologice)

Controlează convulsiile

• Recomandăm utilizarea electroencefalogramei (EEG) pentru diagnosticarea electrospasmelor la pacienții cu convulsii clinice și pentru monitorizarea răspunsului la tratament.

• Pentru tratarea convulsiilor după stop cardiac, sugerăm levetiracetamul sau valproatul de sodiu ca medicamente antiepileptice de primă linie, pe lângă medicamentele sedative.

• Recomandăm să nu se utilizeze profilaxia convulsiilor de rutină la pacienții aflați după un stop cardiac.

Controlul temperaturii

• Pentru adulții care nu răspund la OHCA sau la stopul cardiac în spital (orice ritm cardiac inițial), sugerăm gestionarea țintită a temperaturii (TTM).

• Mențineți temperatura țintă la o valoare constantă între 32 și 36 °C timp de cel puțin 24 de ore.

• Pentru pacienții care rămân în comă, se va evita febra (> 37,7°C) timp de cel puțin 72 de ore după revenirea spontană a circulației spontane (ROSC).

• Nu utilizați soluție intravenoasă rece pre-spitalicească pentru a scădea temperatura corpului. Terapie Intensivă Generală – Utilizarea sedativelor cu acțiune scurtă și a opioidelor.

• Utilizarea de rutină a medicamentelor blocante neuromusculare este evitată la pacienții cu TTM, dar poate fi luată în considerare în cazurile de frisoane severe în timpul TTM.

• Profilaxia ulcerului de stres este administrată în mod curent pacienților cu stop cardiac.

• Prevenirea trombozei venoase profunde.

• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），避免伌（（（（（（（（ （ 180 mg/dL 70 mg/dL).

• Începeți alimentația enterală cu rată mică (alimentație nutrițională) în timpul TTM și creșteți-o după reîncălzire, dacă este necesar. Dacă se utilizează o temperatură TTM de 36°C ca temperatură țintă, rata de alimentare enterală poate crește mai devreme în timpul TTM.

• Nu recomandăm utilizarea de rutină a antibioticelor profilactice.

4. Prognoza convențională

Instrucțiuni generale

• Nu recomandăm antibiotice profilactice la pacienții inconștienți după resuscitarea din stop cardiac, iar neuroprognosticul trebuie efectuat prin examen clinic, electrofiziologie, biomarkeri și imagistică, atât pentru a informa rudele pacientului, cât și pentru a ajuta medicii să țintească tratamentul în funcție de șansele pacientului de a obține o recuperare neurologică semnificativă (Figura 3).

• Niciun predictor individual nu este 100% precis. Prin urmare, recomandăm o strategie de predicție neuronală multimodală.

• Atunci când se prezic rezultate neurologice nefavorabile, sunt necesare o specificitate și o precizie ridicate pentru a evita predicțiile pesimiste false.

• Examenul neurologic clinic este esențial pentru prognostic. Pentru a evita predicțiile eronate pesimiste, medicii ar trebui să evite potențiala confuzie a rezultatelor testelor, care pot fi influențate de sedative și alte medicamente.

• Se recomandă examinarea clinică zilnică atunci când pacienții sunt tratați cu TTM, dar evaluarea prognostică finală trebuie efectuată după reîncălzire.

• Clinicienii trebuie să fie conștienți de riscul de auto-indusă profeție, care apare atunci când rezultatele testelor index care prezic rezultate slabe sunt utilizate în deciziile de tratament, în special în ceea ce privește terapiile de susținere a vieții.

• Scopul testului Indexului de Neuroprognoză este de a evalua severitatea leziunilor cerebrale hipoxico-ischemice. Neuroprognoza este unul dintre aspectele de luat în considerare atunci când se discută despre potențialul de recuperare al unei persoane.

Prognoză multi-model

• Începeți evaluarea prognostică cu un examen clinic precis, efectuat numai după excluderea factorilor de confuzie majori (de exemplu, sedare reziduală, hipotermie) (Figura 4)

• În absența factorilor de confuzie, pacienții comatoși cu ROSC ≥ M≤3 în decurs de 72 de ore sunt susceptibili de a avea prognosticuri slabe dacă sunt prezenți doi sau mai mulți dintre următorii predictori: absența reflexului pupilar cornean la ≥ 72 h, absența bilaterală a N20 SSEP ≥ 24 h, EEG de grad înalt > 24 h, enolază neuronală specifică (NSE) > 60 μg/L timp de 48 h și/sau 72 h, mioclonie ≤ 72 h sau CT cerebral difuz, RMN și leziuni hipoxice extinse. Majoritatea acestor semne pot fi înregistrate înainte de 72 de ore de la ROSC; Cu toate acestea, rezultatele lor vor fi evaluate doar în momentul evaluării prognostice clinice.

Examen clinic

• Examenul clinic este susceptibil la interferențe din partea sedativelor, opioidelor sau relaxantelor musculare. Trebuie întotdeauna luată în considerare și exclusă posibilitatea confuziei cauzate de sedarea reziduală.

• Pentru pacienții care rămân în comă 72 de ore sau mai târziu după revenirea spontană a circulației spontane (ROSC), următoarele teste pot prezice un prognostic neurologic mai rău.

• La pacienții care rămân în comă la 72 de ore sau mai târziu după revenirea spontană a circulației spontane (ROSC), următoarele teste pot prezice rezultate neurologice adverse:

– Absența reflexelor pupilare standard bilaterale la lumină

– Pupilometrie cantitativă

– Pierderea reflexului cornean pe ambele părți

– Mioclonii în primele 96 de ore, în special mioclonii de stat în ultimele 72 de ore

De asemenea, recomandăm înregistrarea unui EEG în prezența ticurilor mioclonice pentru a detecta orice activitate epileptiformă asociată sau pentru a identifica semne EEG, cum ar fi răspunsul de fond sau continuitatea, sugerând un potențial de recuperare neurologică.

neurofiziologie

• EEG (electroencefalograma) se efectuează la pacienții care își pierd cunoștința după un stop cardiac.

• Modelele EEG extrem de maligne includ fundaluri de supresie cu sau fără descărcări periodice și supresie în rafale. Recomandăm utilizarea acestor modele EEG ca indicator al unui prognostic slab după sfârșitul TTM și după sedare.

• Prezența convulsiilor definite pe EEG în primele 72 de ore după ROSC este un indicator al unui prognostic slab.

• Lipsa răspunsului de fond la EEG este un indicator al unui prognostic slab după stopul cardiac.

• Pierderea bilaterală somatosenzorială a potențialului cortical N20 este un indicator al unui prognostic rezervat după stopul cardiac.

• Rezultatele EEG și ale potențialelor evocate somatosenzoriale (SSEP) sunt adesea luate în considerare în contextul examenului clinic și al altor examinări. Medicamentele blocante neuromusculare trebuie luate în considerare atunci când se efectuează SSEP.

Biomarkeri

• Utilizați o gamă de măsurători NSE în combinație cu alte metode pentru a prezice rezultatele după stopul cardiac. Valorile crescute la 24 până la 48 de ore sau 72 de ore, combinate cu valori mari la 48 până la 72 de ore, indică un prognostic rezervat.

Imagistică

• Utilizarea studiilor de imagistică cerebrală pentru a prezice rezultate neurologice negative după stopul cardiac, în combinație cu alți predictori, în centre cu experiență relevantă în cercetare.

• Prezența edemului cerebral generalizat, manifestat printr-o reducere marcată a raportului substanță cenușie/albă la CT-ul cerebral sau printr-o limitare generalizată a difuziei la RMN-ul cerebral, prezice un prognostic neurologic slab după stopul cardiac.

• Constatările imagistice sunt adesea luate în considerare în combinație cu alte metode pentru a prezice prognosticul neurologic.

5. Opriți tratamentul de susținere a vieții

• Discuție separată despre evaluarea prognosticului retragerii și a recuperării neurologice a terapiei de susținere a vieții (WLST); Decizia privind WLST ar trebui să ia în considerare alte aspecte decât leziunile cerebrale, cum ar fi vârsta, comorbiditatea, funcția sistemică a organelor și selecția pacientului.

Alocați timp adecvat pentru comunicare, prognostic pe termen lung după stopul cardiac

Nivelul de tratament în cadrul echipei determină și • efectuează evaluări funcționale fizice și non-rude cu rudele. Depistarea precoce a nevoilor de reabilitare pentru deficiențele fizice înainte de externare și furnizarea de servicii de reabilitare atunci când este necesar. (Figura 5).

• Organizați vizite de urmărire pentru toți supraviețuitorii unui stop cardiac în termen de 3 luni de la externare, inclusiv următoarele:

1. 1. Depistarea problemelor cognitive.

2. Depistarea problemelor de dispoziție și a oboselii.

3. Oferiți informații și sprijin supraviețuitorilor și familiilor acestora.

6. Donarea de organe

• Toate deciziile privind donarea de organe trebuie să respecte cerințele legale și etice locale.

• Donarea de organe ar trebui luată în considerare pentru cei care îndeplinesc ROSC și criteriile pentru deces neurologic (Figura 6).

• La pacienții ventilați comatologic care nu îndeplinesc criteriile pentru deces neurologic, donarea de organe trebuie luată în considerare în momentul stopului circulator dacă se ia decizia de a începe tratamentul de sfârșit de viață și de a întrerupe suportul vital.