rezumat
Consiliul european de resuscitare (ERC) și Societatea Europeană de Medicină de Îngrijire Critică (ESICM) au colaborat pentru a dezvolta aceste orientări de îngrijire post-resuscitare pentru adulți, în conformitate cu consensul internațional 2020 privind știința și tratamentul CPR. Subiectele abordate includ sindromul de stop post-cardiac, diagnosticul cauzelor de stop cardiac, oxigenul și controlul ventilației, perfuzia coronariană, monitorizarea și gestionarea hemodinamică, controlul convulsiei, controlul temperaturii, gestionarea generală a terapiei intensive, prognostic, rezultate pe termen lung, reabilitare și Donația de organe.
Cuvinte cheie: stop cardiac, îngrijire de resuscitare postoperatorie, predicție, orientări
Introducere și domeniu de aplicare
În 2015, Consiliul european de resuscitare (ERC) și Societatea Europeană de Medicină de Îngrijire Critică (ESICM) au colaborat pentru a dezvolta primele orientări comune de îngrijire post-resuscitare, care au fost publicate în reanimitate și medicină de îngrijire critică. Aceste orientări de îngrijire post-resuscitare au fost actualizate pe scară largă în 2020 și încorporează știința publicată din 2015. Subiectele abordate includ sindromul de stop post-cardiac, controlul de oxigen și ventilație, ținte hemodinamice, perfuzie coronariană, gestionarea temperaturii țintite, controlul confiscării, prognosticul, reabilitare și și Rezultate pe termen lung (figura 1).
Rezumatul schimbărilor majore
Îngrijire imediată post-resuscitare:
• Tratamentul post-resuscitare începe imediat după ROSC susținut (recuperarea circulației spontane), indiferent de locație (figura 1).
• Pentru stop cardiac în afara spitalului, luați în considerare luarea unui centru de stop cardiac. Diagnosticați cauza stopului cardiac.
• Dacă există dovezi clinice (de exemplu, instabilitate hemodinamică) sau ECG ale ischemiei miocardice, se efectuează mai întâi angiografia coronariană. Dacă angiografia coronariană nu identifică leziunea cauzală, se efectuează encepografia CT și/sau angiografia pulmonară CT.
(
• Efectuați CT a creierului și/sau angiografiei plămânilor dacă există semne sau simptome care sugerează o cauză neurologică sau respiratorie înainte de asistel (de exemplu, cefalee, epilepsie sau deficite neurologice, scurtarea respirației sau hipoxemia documentată la pacienții cu pacienții cu Condiții respiratorii cunoscute).
1..
Gestionarea căilor respiratorii după ce a fost restaurată circulația spontană
• Suportul căilor respiratorii și ventilatoare trebuie continuate după recuperarea circulației spontane (ROSC).
• Pacienții care au avut un stop cardiac tranzitoriu, revenirea imediată la funcția creierului normal și respirația normală poate să nu necesite intubație endotraheală, dar ar trebui să li se administreze oxigen printr -o mască dacă saturația lor de oxigen arterial este mai mică de 94%.
• Intubația endotraheală trebuie efectuată la pacienții care rămân comatoși după ROSC sau pentru pacienții cu alte indicații clinice pentru sedare și ventilație mecanică, dacă intubația endotraheală nu este efectuată în timpul CPR.
• Intubația endotraheală ar trebui să fie efectuată de un operator cu experiență cu o rată de succes ridicată.
• Amplasarea corectă a tubului endotraheal trebuie confirmată printr -o capnografie a formei de undă.
• În absența intubatoarelor endotraheale cu experiență, este rezonabil să se inserăm o căi aeriană supraglotică (SGA) sau să menținem căile respiratorii folosind tehnici de bază până când este disponibil un intubator calificat.
Controlul oxigenului
• După ROSC, oxigen 100% (sau maxim disponibil) se utilizează până când saturația oxigenului arterial sau presiunea parțială arterială a oxigenului poate fi măsurată în mod fiabil.
• Odată ce saturația oxigenului arterial poate fi măsurată în mod fiabil sau se poate obține valoarea gazelor din sânge arterial, oxigenul inspirat este titrat pentru a obține o saturație de oxigen arterial de 94-98% sau o presiune parțială arterială a oxigenului (PAO2) de la 10 până la 13 până la 13 KPa sau 75 până la 100 mmHg (figura 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Evitați hiperxemia după ROSC.
Controlul ventilației
• Obțineți gaze din sânge arteriale și utilizați monitorizarea CO2-tidal final la pacienții ventilați mecanic.
• Pentru pacienții care necesită ventilație mecanică după ROSC, reglați ventilația pentru a obține o presiune parțială arterială normală a dioxidului de carbon (PACO2) de 4,5 până la 6,0 kPa sau 35 până la 45 mmHg.
• PACO2 este monitorizat frecvent la pacienții tratați cu gestionarea temperaturii țintite (TTM), deoarece poate apărea hipocapnia.
• Valorile gazelor din sânge sunt întotdeauna măsurate folosind metode de corecție a temperaturii sau a temperaturii în timpul TTM și temperaturi scăzute.
• Adoptați o strategie de ventilație de protecție pulmonară pentru a realiza un volum de maree de 6-8 ml/kg de greutate corporală ideală.
2. Circulația coronariană
Reperfuzie
(
• Evaluarea de laborator de cateterizare cardiacă urgentă ar trebui luată în considerare la pacienții cu ROSC care au un stop cardiac din afara spitalului (OHCA) fără creșterea segmentului ST pe ECG și care se estimează că au o mare probabilitate de ocluzie acută a arterei coronare (de exemplu,, de exemplu, pacienți hemodinamici și/sau instabili electric).
Monitorizare și gestionare hemodinamică
• Monitorizarea continuă a tensiunii arteriale prin Ductus arteriosus ar trebui să fie efectuată la toți pacienții, iar monitorizarea debitului cardiac este rezonabilă la pacienții instabili hemodinamic.
• Efectuați o ecocardiogramă cât mai devreme (cât mai curând posibil) la toți pacienții pentru a identifica orice afecțiuni cardiace subiacente și pentru a cuantifica gradul de disfuncție miocardică.
• Evitați hipotensiunea arterială (<65 mmHg). Presiunea arterială medie țintă (MAP) pentru a obține o ieșire adecvată de urină (> 0,5 ml/kg*H și lactat normal sau redus (Figura 2).
• Bradicardia poate fi lăsată netratată în timpul TTM la 33 ° C dacă tensiunea arterială, lactatul, SCVO2 sau SVO2 sunt suficiente. Dacă nu, luați în considerare creșterea temperaturii țintă, dar nu mai mare de 36 ° C.
• Perfuzie de întreținere cu lichide, norepinefrină și/sau dobutamină, în funcție de necesitatea volumului intravascular, a vasoconstricției sau a contracției musculare la pacientul individual.
• Evitați hipokalemia, care este asociată cu aritmii ventriculare.
• Dacă resuscitarea fluidelor, contracția musculară și terapia vasoactivă sunt inadecvate, suport circulator mecanic (de exemplu, pompă de balon intra-aortică, dispozitiv de asistență ventriculară stângă sau arteriovenoasă a membranei extracorporeale din cauza oxigenării membranelor cardiogene persistente din cauza stângului stâng)) eșec ventricular. Dispozitivele de asistență ventriculară stângă sau oxigenarea endovasculară extracorporeală ar trebui, de asemenea, luate în considerare la pacienții cu sindrom coronarian acut acut hemodinamic (ACS) și tahicardie ventriculară recurentă (VT) sau fibrilație ventriculară (VF), în ciuda opțiunilor optime de tratament.
3. Funcția motorie (optimizează recuperarea neurologică)
Crizele de control
• Recomandăm utilizarea electroencefalogramei (EEG) pentru a diagnostica electrospasmele la pacienții cu convulsii clinice și pentru a monitoriza răspunsul la tratament.
• Pentru a trata convulsiile după stop cardiac, vă sugerăm levetiracetam sau valproat de sodiu ca medicamente antiepileptice de primă linie, pe lângă medicamentele sedative.
• Vă recomandăm să nu folosiți profilaxia de rutină a convulsiei la pacienții în urma stopului cardiac.
Controlul temperaturii
• Pentru adulții care nu răspund la OHCA sau la stop cardiac în spital (orice ritm cardiac inițial), vă sugerăm gestionarea temperaturii vizate (TTM).
• Mențineți temperatura țintă la o valoare constantă între 32 și 36 ° C timp de cel puțin 24 de ore.
• Pentru pacienții care rămân comatoși, evitați febra (> 37,7 ° C) timp de cel puțin 72 de ore după ROSC.
• Nu folosiți soluție rece prehospitală intravenoasă pentru a scădea temperatura corpului. Gestionarea generală a terapiei intensive-Utilizarea sedativelor și opioidelor cu acțiune scurtă.
• Utilizarea de rutină a medicamentelor de blocare neuromusculară este evitată la pacienții cu TTM, dar poate fi luată în considerare în cazuri de frisoane severe în timpul TTM.
• Profilaxia ulcerului de stres este furnizată de rutină pacienților cu stop cardiac.
• Prevenirea trombozei venei profunde.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/l （140-180 mg/dl） ， 避免低血糖（ <4,0 mmol/l （<70 mg/dl）。。。
• Porniți furaje enterale cu rată scăzută (hrănire nutrițională) în timpul TTM și creșteți după reîncărcare, dacă este necesar. Dacă se folosește un TTM de 36 ° C ca temperatură țintă, rata de alimentare enterală poate crește mai devreme în timpul TTM.
• Nu recomandăm utilizarea de rutină a antibioticelor profilactice.
4. Previziuni convenționale
Orientări generale
• Nu recomandăm antibiotice profilactice pentru pacienții care sunt inconștienți după resuscitarea din stop cardiac, iar neuropregnosticul trebuie efectuate prin examen clinic, electrofiziologie, biomarkeri și imagistică, atât pentru a informa rudele pacientului, cât și pentru a ajuta clinicienii să vizeze tratamentul bazat pe pacientul pacientului Șansele de a obține o recuperare neurologică semnificativă (figura 3).
• Niciun predictor unic nu este 100% precis. Prin urmare, recomandăm o strategie de predicție neuronală multimodală.
• Atunci când prezice rezultate neurologice slabe, sunt necesare specificitate ridicată și precizie pentru a evita predicțiile pesimiste false.
• Examinarea neurologică clinică este esențială pentru prognostic. Pentru a evita predicțiile eronate pesimiste, clinicienii ar trebui să evite confuzia potențială a rezultatelor testelor care pot fi confundate de sedative și alte medicamente.
• Examinarea clinică zilnică este susținută atunci când pacienții sunt tratați cu TTM, dar evaluarea prognostică finală ar trebui efectuată după reîncărcare.
• Clinicienii trebuie să fie conștienți de riscul de prejudecată a profeției induse de sine, care apare atunci când rezultatele testelor de indicție care prezic rezultate slabe sunt utilizate în deciziile de tratament, în special în ceea ce privește terapiile care susțin viața.
• Scopul testului indicelui neuropregnosticului este de a evalua severitatea leziunilor cerebrale hipoxice-ischemice. Neuroprognostic este unul dintre mai multe aspecte care trebuie luate în considerare atunci când discutăm potențialul de recuperare al unui individ.
Prognoză multi-model
• Începeți evaluarea prognostică cu un examen clinic precis, efectuat numai după ce au fost excluși factori majori de confuzie (de exemplu, sedare reziduală, hipotermie) (Figura 4)
• În absența confuzelor, pacienții cu comatoză cu ROSC ≥ M≤3 în 72 de ore sunt susceptibili de a avea rezultate slabe dacă sunt prezenți doi sau mai mulți dintre următorii predictori: nu există niciun reflex cornean pupilar la ≥ 72 h, absența bilaterală a N20 SSEP ≥ ≥ ≥ 72 h, absența bilaterală a N20 SSEP ≥ 24 h, EEG de înaltă calitate> 24 h, enolază neuronală specifică (NSE)> 60 μg/L pentru 48 h și/sau 72 h, mioclonus de stat ≤ 72 h sau CT creier difuz, RMN și leziuni hipoxice extinse. Majoritatea acestor semne pot fi înregistrate înainte de 72 de ore de ROSC; Cu toate acestea, rezultatele lor vor fi evaluate doar în momentul evaluării prognostice clinice.
Examen clinic
• Examinarea clinică este susceptibilă la interferențe din sedative, opioide sau relaxante musculare. Posibile confuzii prin sedarea reziduală ar trebui întotdeauna luată în considerare și exclusă.
• Pentru pacienții care rămân în comă 72 de ore sau mai târziu după ROSC, următoarele teste pot prezice un prognostic neurologic mai rău.
• La pacienții care rămân comatoși la 72 de ore sau mai târziu după ROSC, următoarele teste pot prezice rezultate neurologice adverse:
- Absența reflexelor bilaterale de lumină pupilară standard
- Pupilometrie cantitativă
- Pierderea reflexului corneei pe ambele părți
- Mioclonus în 96 de ore, în special mioclonus de stat în 72 de ore
De asemenea, vă recomandăm să înregistrați un EEG în prezența ticurilor mioclonice pentru a detecta orice activitate epileptiformă asociată sau pentru a identifica semnele EEG, cum ar fi răspunsul de fond sau continuitatea, ceea ce sugerează potențial de recuperare neurologică.
Neurofiziologie
• EEG (electroencefalogramă) este efectuat la pacienții care își pierd cunoștința după stop cardiac.
• Modelele EEG extrem de maligne includ fundaluri de suprimare cu sau fără descărcări periodice și suprimarea exploziei. Vă recomandăm să folosiți aceste modele EEG ca indicator al prognosticului slab după încheierea TTM și după sedare.
• Prezența convulsiilor definite pe EEG în primele 72 de ore după ROSC este un indicator al prognosticului slab.
• Lipsa răspunsului de fond pe EEG este un indicator al prognosticului slab după stop cardiac.
• Pierderea bilaterală indusă de somatosenzorial a potențialului cortical N20 este un indicator al prognosticului slab după stop cardiac.
• Rezultatele potențialelor evocate EEG și somatosenzoriale (SSEP) sunt adesea luate în considerare în contextul examinării clinice și al altor examene. Medicamentele de blocare neuromusculare trebuie luate în considerare atunci când se efectuează SSEP.
Biomarkeri
• Utilizați o serie de măsurători NSE în combinație cu alte metode pentru a prezice rezultatele după stop cardiac. Valorile crescute la 24 până la 48 de ore sau 72 de ore, combinate cu valori mari la 48 până la 72 de ore, indică un prognostic slab.
Imagistica
• Utilizați studii de imagistică cerebrală pentru a prezice rezultate neurologice slabe după stop cardiac în combinație cu alți predictori din centrele cu experiență de cercetare relevantă.
• Prezența edemului cerebral generalizat, manifestat printr -o reducere marcată a raportului de materie cenușie/alb pe CT creierului sau limitarea pe scară largă a difuziei la RMN -ul creierului, prezice prognosticul neurologic slab după stop cardiac.
• Descoperirile imagistice sunt adesea luate în considerare în combinație cu alte metode pentru a prezice prognosticul neurologic.
5. Opriți tratamentul de susținere a vieții
• discuții separate despre evaluarea prognostică a retragerii și recuperarea neurologică a terapiei de susținere a vieții (WLST); Decizia de a ține cont de aspecte, altele decât leziunile cerebrale, cum ar fi vârsta, comorbiditatea, funcția organului sistemic și selecția pacientului.
Alocați timp adecvat pentru comunicare, prognostic pe termen lung după stop cardiac
Nivelul de tratament din cadrul echipei determină și • efectuează evaluări funcționale fizice și non-relative cu rudele. Detectarea timpurie a nevoilor de reabilitare pentru deficiențe fizice înainte de descărcarea de descărcare și furnizarea serviciilor de reabilitare atunci când este nevoie. (Figura 5).
• Organizați vizite de urmărire pentru toți supraviețuitorii de stop cardiac în termen de 3 luni de la externare, inclusiv următoarele:
- 1. Ecran pentru probleme cognitive.
2. Ecran pentru probleme de dispoziție și oboseală.
3. Furnizați informații și sprijin supraviețuitorilor și familiilor.
6. Donarea de organe
• Toate deciziile privind donarea de organe trebuie să respecte cerințele legale și etice locale.
• Donația de organe ar trebui luată în considerare pentru cei care îndeplinesc ROSC și îndeplinesc criterii pentru moartea neurologică (figura 6).
• La pacienții ventilați comatologic care nu îndeplinesc criterii pentru moartea neurologică, donația de organe ar trebui luată în considerare la momentul arestării circulatorii, dacă se ia decizia de a începe tratamentul la sfârșitul vieții și de a întrerupe sprijinul pe viață.
Timpul post: 26-2024 iulie